martes, 16 de diciembre de 2008

TEORIAS EXPLICATIVAS DEL ALCOHOLISMO

1. TEORIAS EXPLICATIVAS DEL ALCOHOLISMO

1.1. TEORIAS PSICOLOGICAS

Las teorías psicológicas estudian la relación existente entre los trastornos psicológicos y el alcoholismo. Uno de los mayores problemas que se encuentran es el gran número de diferencias psicológicas entre alcohólicos. Otra dificultad consiste en establecer que características psicológicas son previas al alcoholismo y cuales son consecuencia del mismo. Además, hay que tener en cuenta lo difícil que resulta valorar los factores psicológicos.

A continuación se presentara un repaso de las algunas de estas teorías:

Teorías del aprendizaje

Las teorías del aprendizaje ayudan a comprender el desarrollo de la dependencia a las sustancias psicoactivas mas que el estudio de los factores clásicos de la personalidad. El refuerzo en los seres humanos por consumir una droga es tanto farmacológico (los efectos eufóricos y desinhibidores, por ejemplo), como social (buscar la relación y unión con otras personas, compañeros por ejemplo). Factores tales como la reducción de la ansiedad o la depresión, el aumento en el reconocimiento social, la aprobación por parte de los compañeros, el grupo de iguales, la puesta en practica de mayores habilidades sociales, o la evitación del síndrome de abstinencia, pueden determinar, sin que sepamos el peso especifico de cada uno de ellos, la adquisición y el mantenimiento de la sustancia adictiva.

Asimismo, los estímulos neutros asociados con las drogas, que pueden ser de amplio rango (por ejemplo, las fiestas, los lugares de consumo, etc.), llegan a desencadenar el deseo o la conducta de consumir sustancias psicoactivas y explican en muchos casos la dependencia psicológica y los procesos de recaída ulteriores.

Una nota común a todos los sujetos dependientes de drogas es que las conductas adictivas acaban por estar controladas por reforzadores negativos (evitación de algún tipo de malestar) mientras que la conducta de consumo de drogas en las personas no dependientes esta regulada, fundamentalmente por reforzadores positivos.

Ciertos hechos sociales promueven el aprendizaje de la ingesta de alcohol o del consumo de drogas. El consumo de alcohol por parte de los padres y sus actitudes sobre la bebida se reflejan en los hijos.

Una conducta imitativa frente al alcohol y a las drogas también se desarrolla por la influencia de los compañeros del sujeto, especialmente por parte de aquellos que tienen una cierta capacidad de liderazgo. De hecho, la ingestión de alcohol (y/o de otras drogas) en la adolescencia funciona como un rito de iniciación en el mundo adulto.

En resumen, la disponibilidad tremendamente fácil y a un bajo precio de bebidas alcohólicas, así como el aprendizaje observacional que con frecuencia se inicia en la infancia, interactuan con las variables de aprendizaje señaladas anteriormente para explicar el sólido anclaje de la dependencia psicológica en el sujeto consumidor de alcohol y/o drogas. Por otra parte, el obtener alivio ante un estímulo emocional desagradable mediante un procedimiento químico es una reacción que se aprende con facilidad, especialmente cuando dicha conducta recibe la aprobación de la cultura o subcultura en la que el sujeto desea integrarse.

Teorías del refuerzo

Estas teorías se basan en la premisa de que la gente empieza a beber, a abusar del alcohol, o siguen bebiendo porque el alcohol les produce satisfacción ó, lo que es lo mismo, supone un refuerzo positivo.

El refuerzo positivo podría ser la inducción de cambios psicológicos agradables, la eliminación de malestar, o la posibilidad de acceder a otras experiencias placenteras. Una variante interesante del refuerzo positivo es la posibilidad de conseguir alterar el nivel de conciencia, en cuyo caso, incluso las consecuencias negativas del alcoholismo se contrarrestan por el cambio en el estado de las cosas que supone. Mello ha estudiado esta teoría con mucha profundidad.

Bandura, Roebuck y Kessler, han realizado una detallada descripción de la forma en que el principio del refuerzo positivo influye en el alcoholismo.

Se considera que el consumo de alcohol (no necesariamente el alcoholismo) es una pauta de conducta adquirida debido a las necesidades de los jóvenes de imitar la conducta de los adultos. Entre los posibles refuerzos positivos que puede suponer el alcohol se encuentran: la aprobación de los amigos, la mejora de las relaciones sociales, el alivio de las tensiones de un día de trabajo y la sensación de independencia y poder que produce. Estos efectos no son independientes. Los efectos de refuerzo del alcohol dependen del tiempo y de la situación específica.

El abuso del alcohol, al igual que su consumo, se considera un comportamiento adquirido. Desde un punto de vista psicológico, el alcoholismo puede ser la respuesta a una tendencia autodestructiva ó servir para eliminar los recuerdos desagradables. Desde el punto de vista del conductismo, el alcoholismo puede ser el resultado de un proceso de aprendizaje en el que el individuo intenta destacar bebiendo de una forma diferente a los demás, con tragos largos ó tomando bebidas fuertes sin mezclarlas.

El enfoque conductista ha aportado al tratamiento del alcoholismo, la teoría de que lo aprendido se puede olvidar asociándolo a refuerzos negativos. El estudio de este tipo de tratamientos demuestra que para crear refuerzos negativos en el alcohólico resultan más útiles los preparados químicos que las corrientes eléctricas, ya que los primeros producen una reacción física de aversión a la bebida. Los métodos conductistas resultan más eficaces si se combinan con otras acciones, lo cual demuestra que en el alcoholismo influyen factores no conductistas también.

Teoría del aprendizaje cognitivo social

Elementos principales y desarrollo de la teoría:

Una introducción a la teoría del aprendizaje social fue ya expresada por Bandura en sus tempranas y es sus posteriores formulaciones. Esta teoría ha sido recientemente ampliada bajo la forma de la teoría del aprendizaje cognitivo social y proporciona un análisis comprensivo de los principios que gobiernan el desarrollo, el mantenimiento y la modificación de la conducta humana. Se asuma que tanto la conducta normal, como la conducta anormal se pueden explicar por los mismos principios del condicionamiento clásico y operante. Sin embargo, eta teoría va mas allá, dado que enfatiza la importancia de los procesos simbólicos, vicarios y autorreguladores de la conducta.

La teoría del aprendizaje social que inicialmente consideraba que el aprendizaje ocurría experimentando los efectos de la conducta, tras la repetida asociación de estimulo y respuesta, se ha sustituido por el aprendizaje de una relación contingente entre estímulos condicionados y estímulos incondicionados. A su vez, esta relación correlacional es considerada como una expectativa aprendida que puede ser mediada cognitivamente.

A diferencia de las teorías tradicionales de la adicción en las que el énfasis se ponía en un proceso bioquímico incontrolable y al individuo se lo consideraba como víctima indefensa de los agentes químicos y de la enfermedad, el modelo de aprendizaje social enfatiza los principios subyacentes con una orientación mas adaptativa y no como mero organismo pasivo, aunque destaca la importancia de los posibles factores y condiciones predisponentes que modulan el aprendizaje y la conducta. Actitudes cognitivas tales como la anticipación, la expectativa, la memoria o la historia de aprendizaje juegan un importante rol como determinantes de la conducta.

Esta teoría del aprendizaje cognitivo social incluye conceptos derivados de la teoría del aprendizaje bajo la forma de condicionamiento clásico y operante así como otras variables que incluirían las normas culturales y otros agentes de socialización como la familia o el grupo de iguales. Estos agentes son los que podrían estar influyendo en el comienzo y el mantenimiento de las conductas de bebida entre la población de jóvenes.

Entre los principios de la teoría del aprendizaje social desarrollados acerca del consumo y abuso del alcohol, destacan los siguientes:

El aprendizaje de beber alcohol es una parte integral del desarrollo psicosocial y del proceso de socialización en nuestra cultura. Sin embargo, la influencia de los agentes de socialización puede que sea necesario pero no es suficiente para explicar el desarrollo del abuso del alcohol y la dependencia.

Las diferencias individuales (biológicas o psicológicas, heredadas o adquiridas) y los factores predisponentes pueden actuar junto con los agentes socializadores y las situaciones en el desarrollo del patrón inicial de consumo del alcohol.

Las experiencias directas con el alcohol son de gran importancia para que continúe el desarrollo y la experimentación con el alcohol.

En la medida en que cualquier factor predisponente interactiva con la demanda situacional actual, se sobrecarga la capacidad de afrontamiento efectivo y la percepción de eficacia de la persona se vera disminuida siendo más probable que se dé mas el abuso del alcohol que el consumo propiamente dicho. La probabilidad de que continúe el consumo de alcohol será alta si el individuo es incapaz de aprender a desarrollar alternativas o habilidades de afrontamiento más adaptativas.

Si el consumo se mantiene, la tolerancia adquirida hacia sus propiedades directas y reforzantes, actuaran para promover la ingestión de cantidades más grandes y así obtener los mismos efectos que previamente se obtenían con cantidades más pequeñas.

Si el nivel de consumo aumenta y se mantiene a lo largo del tiempo, el riesgo de desarrollar la dependencia física y psicológica aumenta, y en este punto, el consumo de alcohol puede ser reforzado negativamente mediante la evitación de los síntomas de abstinencia.

Las consecuencias individuales y sociales de la bebida pueden incrementar el estrés y producir un circulo de interacciones negativas entre la persona y el medio en el que se encuentra.

La recuperación dependerá de la habilidad de elegir y explorar formas alternativas de afrontamiento.

En general, parece que las habilidades de afrontamiento en los acontecimientos de cada día y las formas especificas de habilidades de autocontrol se requieren para manejar la bebida de forma adecuada.

Algunos trabajos, como los de Bandura en su teoría de la autoeficacia, mantienen que la conducta es una función de los tipos diferentes de expectativas (de resultado y de autoeficacia). El mecanismo de la autoeficacia explicaría, según su teoría, como los pensamientos afectan a la acción y como los patrones de conducta se seleccionan por los individuos. El concepto de autoeficacia hace referencia al juicio o percepción acerca de las capacidades de uno mismo para ejecutar un curso particular de acciones requeridas al tratar de forma efectiva una situación inminente. La expectativa de resultado, por su parte, es la expectativa de que algo va a ocurrir, si es desplegado un patrón de conducta determinado. En realidad, son los efectos anticipados de una conducta, los que parecen importantes a la hora de determinar si esta conducta se realiza o no se realiza.

En general, los individuos aprenden considerando las consecuencias de su consumo, a predecir los efectos del alcohol, al atenuar éste su malestar personal y disminuir su estimulación fisiológica, adquiriendo así una expectativa de resultado aprendida.

Finalmente, los conceptos de “ansia” y “pérdida de control” (centrales en el modelo de enfermedad) han sufrido recientemente criticas y ofrecen puntos de vista diferentes de los tradicionales. Actualmente son traducidos como los de “miedo” o “ansiedad” y “conducta de evitación”. El ansia se define como un sistema complejo de respuestas interrelacionadas con componentes subjetivos, fisiológicos, bioquímicos, y conductuales que en ocasiones están parcialmente emparejados. El ansia es un conjunto de respuestas aprendidas que pueden ser extinguidas de la misma forma que las reacciones de miedo en los pacientes fóbicos. Se rechaza así el punto de vista tradicional de que la bebida es automática e involuntaria y que arrastra al sujeto bajo una poderosa demanda física a beber. Más bien la persona desea y espera consecuencias especificas como lo son la reducción de estados aversivos ( por ejemplo, el estrés), o conseguir estados positivos.

Es importante señalar que, además de las expectativas sobre los efectos favorables del alcohol, el dependiente del alcohol, puede que experimente reacciones emocionales condicionadas de miedo ante estímulos que han sido asociados con estados anteriores a la abstinencia. El concepto de pérdida de control es entendido desde esta perspectiva de una forma distinta. Desde esta teoría se plantea que las consecuencias de una o más bebidas en el alcohólico abstinente estarán en función no solo del esquema cognitivo de este, sino del contexto social en que la bebida ocurra y de las consecuencias especificas de reforzamiento propios de ese ambiente.

El punto de vista de la teoría de la enfermedad del alcoholismo, en el que una vez que se toma alcohol el ansia se incrementa y las demandas físicas para el alcohol sobrepasan cualquier control cognitivo o voluntario ha ido perdiendo su protagonismo y tanto la bebida problema como la bebida no-problema se ven dentro del mismo continuo y como gobernadas por el mismo proceso cognitivo y las mismas leyes de aprendizaje.

Teoría de la reducción de la tensión

Elementos principales y desarrollo de la teoría

La teoría de la reducción de la tensión surge como aplicación de la teoría de la reducción del impulso, y trata de esclarecer el papel reforzante que el alcohol parece desempeñar en los sujetos. El principal foco de atención en lo que se refiere al alcohol ha sido los estados aversivos. Un estado aversivo, como por ejemplo, la ansiedad, es concebido como un impulso, en el que la reducción de ansiedad juega un papel reforzador.

La teoría de que el alcohol reduce la tensión, definida ésta como una clase de estrés, en el sentido de que mucha gente bebe para lograr este resultado, ha sido ampliamente propuesta como una explicación de por qué muchas personas beben y algunos incluso, hasta el punto de la adicción.

En su formulación inicial de la teoría, Conger (1956) lo hizo en términos de los principios del condicionamiento, esencialmente apelando a la teoría de los dos factores de Mowrer referida a la conducta de evitación. El efecto farmacológico depresivo del alcohol se presuponía que reducía el impulso subyacente del estado de ansiedad. Sin embargo, las formulaciones más recientes sobre los efectos potencialmente reductores de la tensión del consumo de alcohol enfatizan el rol de los procesos cognitivos mediadores, proporcionando con ello puntos de vista alternativos más coherentes y consistentes con la evidencia empírica actualmente disponible.

La evidencia respecto a esta teoría ha sido derivada desde distintos y variados ámbitos. Uno de ellos ha sido el paradigma experimental del conflicto, e inicialmente la evidencia involucraba un modelo experimental puesto a prueba en animales. Y utilizando los paradigmas de escape y de aproximación y evitacion, en el sentido de considerar que el alcohol reducía el miedo a través de un mecanismo de evitacion. Sin embargo, ningún resultado experimental ha demostrado ser concluyente. El principal problema para obtener resultados definitivos parece ser de tipo metodológico, por lo que los experimentadores han centrado gran parte de su trabajo en tratar de identificar aquellos aspectos metodológicos que pueden llevar a resultados discrepantes o inesperados.

Una de las líneas de investigación que ha tratado de verificar la hipótesis de la teoría de la reducción de la tensión en sujetos humanos, dentro de este mismo paradigma experimental del conflicto, fue iniciada durante la década de los años 60 realizándose diversos estudios de laboratorio y concluyendo que si bien la conducta de miedo aprecia ser aliviada por el alcohol, no lo era en igual sentido que la activación anatómica. Del mismo modo, otro estudio concluyó que el alcohol no tenia efecto sobre la conducta de aproximación a una situación temida , aunque sí que reducía el miedo autoinformado. En estos estudios se utilizaron diferentes procedimientos para comprobar el efecto del alcohol sobre la tensión, observándose que dichos procedimientos variaban en función de los sujetos sobre los que se comprobaba el efecto del alcohol y en función de método de administración del alcohol y la duración de las sesiones.

A través de estos experimentos, el efecto del alcohol sobre las consecuencias emocionales parece inconsistente. Así, mientras algunos estudios observan un aumento de las emociones positivas, otros autores, señalan que las consecuencias emocionales negativas son las que, en realidad, se incrementan, mientras que otros estudios señalan incluso que no se produce ningún efecto.

En síntesis, parece que un numero considerable de factores pueden ser importantes en la determinación del efecto del alcohol sobre los estados subjetivos, incluyéndose, entre éstos, la dosis de alcohol, el tiempo transcurrido desde la bebida, el estado de animo antes de la bebida, y las expectativas del sujeto en relación con los efectos del alcohol.

La conclusión más general que se desprende de estos estudios es que el consumo inicial de alcohol tiende a producir reacciones afectivas positivas, pero con un mayor consumo, especialmente si este ocurre durante amplios intervalos de tiempo, se desarrollan más las reacciones emocionales negativas. Sin embargo, estas reacciones afectivas concretas, que resultan de beber alcohol, dependen de un numero considerable de variables independientes.

Entre las principales variables consideradas en los diferentes estudios, las más frecuentemente utilizadas han sido, la cantidad de alcohol administrada a los sujetos, la situación, el sexo de los sujetos y sus características de personalidad.

Con respecto a la cantidad, el efecto que produce la ingesta de alcohol en relación con la respuesta de estrés no esta claro, y los resultados de muchos trabajos sobre las dosis bajas de alcohol parecen arrojar resultados inconsistentes

Una importante consideración acerca de la cantidad consumida de alcohol que frecuentemente aparece en las revisiones realizadas, hace referencia a l modo de consumir las bebidas alcohólicas. Si el alcohol se consumía en pequeñas cantidades (una o dos bebidas) era más probable que su efecto fuese el de producir sentimientos positivos, mientras que si se bebía en grandes cantidades (tres o más bebidas)era más probable que se produjese sentimientos negativos.

De igual modo y aunque no se aplica de hecho a los estados de tensión, al evaluar el estado de animo en general, los sujetos informan sentirse más eufóricos, felices y relajados con dosis bajas de alcohol, mientras que, con dosis altas, los mismos sujetos parecen incrementar la ansiedad y la depresión.

Otra consideración que parece desprenderse de los trabajos examinados esta relacionada con el contexto en que el alcohol se consumía. En este sentido, si el alcohol se consumía en una reunión agradable, donde la persona experimenta normalmente emociones positivas, el alcohol parece potenciar y mejorar estas emociones. Por el contrario, si el alcohol es administrado en el laboratorio en el que los sujetos toman el alcohol aisladamente, es más probable que los sujetos experimenten un empeoramiento en su estado emocional.

Otro aspecto importante hace referencia al sexo de las personas que ingieren alcohol. En los estudios (aun utilizando métodos diferentes)se observa cómo la expectativa del estrés era más inductora de estrés en mujeres que en hombres, mientras que los efectos farmacológicos del alcohol, cuando éstos estaban presentes, eran comparables en ambos sexos. Estos efectos pueden sugerir que los factores cognitivos podrían ser los responsables de algunas de las diferencias observadas entre hombres y mujeres. En algunos trabajos se observó cómo, cuando las bebidas alcohólicas eran administradas a mujeres y a varones en un contexto similar a una fiesta o reunión informal, los varones bebedores tendían a mostrar autoconceptos más positivos al final de la reunión que al principio, mientras que las mujeres bebedoras se comportaban de forma más negativa a lo largo de la reunión. Es posible que estas diferencias se deban principalmente a las distintas actitudes existentes en nuestra sociedad respecto a la bebida y respecto a los roles tradicionalmente atribuidos a ambos sexos. De igual forma, se encuentran diferencias en las mujeres estudiantes universitarias respecto a los varones estudiantes universitarios con relación a los efectos esperados sobre el alcohol. Las mujeres esperaban con antelación un menor efecto relajante en relación con las bebidas alcohólicas.

Finalmente, otra variable importante que frecuentemente ha sido analizada en algunos de los estudios examinados hace referencia a las características de la personalidad. En relación con éstas, las diferencias individuales parecen ser unos importantes predictores de los efectos de reducción del estrés por parte del alcohol. En algunos trabajos se informaba cómo los estudiantes masculinos que presentaban características de personalidad similares a aquellas que manifestaban los alcohólicos (agresividad, impulsividad, conducta antisocial), tenían reacciones afectivas más intensas que aquellos otros que no las presentaban. Y específicamente, cuando a los sujetos se les exponía a una situación estresante (shock o autodiscurso), aquellos sujetos con característica parecidas a los futuros alcohólicos, reaccionaban con un nivel de estrés más alto al beber alcohol, en términos de respuestas cardiovasculares y respuestas de nivel de tensión, que los otros sujetos.

Otras muchas variables han sido estudiadas en relación con los efectos del alcohol. Entre ellas destaca la disonancia cognitiva, que es mas bien considerada como un estado de tensión, aunque no en términos de conflicto. Parece ser que un estado disonante puede ser creado induciendo a los sujetos a discutir a favor de una posición que es contraria a sus actitudes actuales. Cuando ello se hace, se experimenta una disonancia que se puede reducir cambiando las actitudes para que estas sean más consistentes, siendo esto lo que parece ocurrir en los sujetos de control. Sin embargo, los sujetos que bebían alcohol antes de medir el cambio de actitudes mostraban una cantidad reducida de cambio. Sin embargo, aunque el fenómeno parece cierto, no puede determinarse si el efecto del alcohol es mediado cognitiva o farmacológicamente.

Por último, es importante señalar que ni los estudios autoadministrados, ni el concepto de expectativa han obtenido conclusiones importantes, ya que aunque es cierto que las creencias acerca de loa efectos del alcohol causan variaciones en la conducta a pesar de la estimulación farmacología ostensiblemente idéntica, y que esto podría explicar por qué el alcohol puede reducir la tensión para algunas personas y para otras no, los diseños de investigación, a veces, no son muy precisos y no queda claro qué es lo que está siendo afectado por la manipulación de la expectativa. De todos modos parece que las creencias acerca de los efectos del alcohol son adquiridas muy tempranamente en la infancia y son muy resistentes al cambio, y ello podría explicar aparentemente los resultados paradójicos.

Algunas limitaciones:

En primer lugar, parece que históricamente se ha puesto demasiado énfasis en las teorías de un solo factor, y ello se ha reflejado en los intentos para desarrollar nuevos enfoques teóricos, como el del modelo de la autoconciencia y el modelo de la respuesta reductora de estrés, sin que se desprenda de ellas nada nuevo ni ninguna explicación cognitiva que mejore las posibilidades de tratamiento de las conductas adictivas.

En segundo lugar, una nueva limitación de la teoría podría derivar de los efectos farmacológicos del alcohol en sí mismo. En este sentido, cabe recordar que el alcohol es una droga que produce una amplia variedad de efectos, y que la reducción de la tensión puede ser uno de los muchos motivos del consumo de alcohol y no el único.

En conclusión, aunque el alcohol puede reducir la tensión bajo determinadas circunstancias, puede también conllevar otras reacciones afectivas, de modo que aunque el alcohol puede incrementar las emociones positivas, también las emociones negativas podrían, de igual forma, intensificarse. Aunque los dos principios de la teoría de reducción de la tensión, son ampliamente compartidos por los mismos alcohólicos, y por los terapeutas que los tratan, la teoría de la reducción de la tensión ha sido ampliamente criticada. Un considerable numero de estudios, como señalábamos anteriormente, han mostrado que el alcohol puede aumentar, disminuir o no afectar la tensión tanto en bebedores sociales como en alcohólicos. Sin embargo, este hecho no ha dañado de modo importante la teoría de reducción de la tensión como se ha sugerido. La teoría presenta problemas solo en el sentido de que asume que el alcohol tiene un efecto invariante y automático sobre el estrés. Sin embargo, tal afirmación es injustificada y ni tan siquiera requerida por la teoría de la reducción de la tensión.


1.2. TEORIAS SOCIOCULTURALES


El modelo sociocultural puede aplicarse al estudio de los aspectos históricos del abuso del alcohol, al estudio comparativo de la concepción del alcoholismo en las distintas culturas, al análisis del significado del alcoholismo y de la forma en que la sociedad lo fomenta, a la observación de las estrategias adaptativas a las que recurren los alcohólicos, o al problema de las relaciones interpersonales de los alcohólicos.

Las teorías socioculturales pueden relacionarse con los hábitos de la bebida, con los problemas surgidos gracias a ella, o con el alcoholismo. La mayoría se han originado a través de la observación de las semejanzas y diferencias encontradas en grupos y subgrupos culturales. El diferente porcentaje de alcoholismo en dos poblaciones puede ser el resultado de factores culturales, pero es difícil de demostrar.

Las teorías culturales pueden considerarse desde distintas perspectivas. En primer lugar es necesario especificar el tipo de cultura que se va a estudiar. Habrá que saber si la teoría es aplicable a cualquier sociedad, a una cultura específica solamente o a un subgrupo dentro de una población. A continuación tendremos que determinar el aspecto del alcoholismo al que nos vamos a referir, ya sea a los motivos que arrastran a la bebida, a los problemas resultantes o al alcoholismo en sí.

A nivel supracultural Bacon opina que el alcoholismo aparece en las culturas que combinan la falta de indulgencia con los niños, la competitividad y una postura restrictiva de las actitudes de dependencia en los adultos.

Otras teorías culturales y subculturales atribuyen el alcoholismo a las escasas expectativas de movilidad social, debidas a la incapacidad del individuo para aprovechar las oportunidades que ofrece la comunidad, lo cual puede generar frustraciones que empujen al alcoholismo. Una vez iniciado éste, quizá sean los factores culturales los que determinen las consecuencias más características de la enfermedad (por ejemplo, la pérdida de control que presentan los anglosajones frente a la incapacidad de abstenerse de beber que presentan los franceses debido a su costumbre de beber todos los días).

Otra teoría que se relaciona con las hipótesis de reducción de las tensiones, vincula los índices de alcoholismo con un supuesto grado de estrés cultural. Pero resulta muy difícil realizar medidas comparativas fiables del estrés entre distintos grupos o subgrupos sociales, controlando al mismo tiempo otros factores importantes (por ejemplo, genéticos).

La hipótesis que considera el papel del sexo en el alcoholismo y en los hábitos de bebida, incorpora parámetros culturales y psicológicos. Desde este punto de vista, las costumbres sociales que prohíben a la mujer beber en público y tomar bebidas fuertes explican la menor incidencia de la enfermedad entre las mujeres. Las que muestran comportamientos sexuales ambiguos, que adoptan posturas masculinas en el trabajo, en la familia o en la escuela, parecen mostrar una mayor susceptibilidad al alcoholismo. Sin embargo, aunque las mujeres alcohólicas tienden a asumir roles masculinos, esto podría ser más una consecuencia de una causa del alcoholismo.

Ciertas teorías que estudian los motivos que inducen a la bebida, no necesariamente al alcoholismo, hacen hincapié en las experiencias de aprendizaje en la adolescencia. Las prácticas sociales que fomentan la bebida como una forma de comportamiento adulto, crean una especie de presión sobre el individuo, bien de tipo formal (compañeros de clase, de trabajo, etc.), bien de tipo informal (amigos). En este sentido también es importante el ejemplo de los padres, especialmente el de la madre. Sin embargo, la relación del adolescente con el alcohol está marcada por otros factores, como el status socioeconómico, la pertenencia a grupos étnicos o el lugar de nacimiento, dado que todos estos factores suponen diferencias en cuanto a la frecuencia y cantidad de la ingestión de alcohol.

Otra causa determinante del alcoholismo es la incapacidad para enfrentarse a los problemas de la vida diaria. Esto explica que entre los jóvenes sea frecuente encontrar el alcoholismo asociado al consumo de otras drogas. Este hecho puede estar asociado a sentimientos de alienación social o familiar, pero es difícil determinar si estos sentimientos fueron el motivo del alcoholismo, o si, por el contrario, existen otros factores (rasgos psicológicos o de personalidad, herencia genética) que influyeron tanto en la aparición del alcoholismo, como en los sentimientos de alienación.

También se especula con que nuestra sociedad es demasiado permisiva con la publicidad de bebidas alcohólicas, lo que hace aumentar su consumo, y quizá el numero de alcohólicos. No existen datos fiables sobre este particular.

La complejidad de estas teorías y sus posibles interrelaciones es evidente. Los enfoques socioculturales ponen de manifiesto aspectos muy importantes, pero a los que no se les pueden aplicar medidas preventivas.

1.3. TEORIA DE LA PERSONALIDAD

Elementos principales y desarrollo de la teoría:

Los teóricos de la personalidad han tratado de definir esta desde diferentes perspectivas, y aunque el número de definiciones propuestas es muy amplio, a lo largo del tiempo ha habido principalmente dos enfoques en el estudio de la personalidad: uno, el enfoque intra-psíquico, y el otro, el enfoque diferencial.

La definición de Allport (1937) podría ejemplificar el enfoque intra-psíquico, en el que la personalidad se define como la organización dinámica, dentro del individuo, de aquellos sistemas psicológicos que determinan sus características de conducta y de pensamiento.

El enfoque diferencial puede ser representado por Murray (1938) y conceptualiza la personalidad como una rama de la psicología que principalmente hace referencia a las vidas humanas y a los factores que influyen en su curso, investigándolas diferencias individuales. Dentro de este enfoque, Cox (1988), desde un punto de vista más conductual, define la personalidad como un patrón organizado de las características conductuales y emocionales de la persona que le distinguen de los demás.

Respecto a su relación con el alcohol, los psicólogos que trabajan en el enfoque intra-psíquico han tratado a menudo de identificar las necesidades, los impulsos y los motivos que concurrían para implicación con el alcohol. Este enfoque es ejemplificado por diferentes psicoanalistas que han tratado de explicar las motivaciones inconscientes de los alcohólicos a la hora de utilizar el alcohol.

Por su parte, los psicólogos que trabajan en la tradición diferencial, se han propuesto identificar las características de personalidad que diferencian a los alcohólicos de los no alcohólicos.

Ambos enfoques no son excluyentes, ya que en último termino, la meta de ambas sería idéntica y consistiría en identificar aquellas características de los alcohólicos que son responsables del abuso del alcohol.

Los teóricos de la personalidad tienden a centrar sus investigaciones fundamentalmente en varios campos. En primer lugar han tratado de aclarar los antecedentes de la personalidad de los alcohólicos mediante técnicas autobiográficas. Se les pide a los sujetos que describan sus rasgos, es decir, como eran antes de convertirse en alcohólicos. Una de las principales desventajas de este enfoque retrospectivo es que está sujeto a distorsiones de memoria por parte de los informantes. Aunque también hay que destacar que el enfoque ha generado importantes hipótesis que fueron posteriormente comprobadas, generando un amplio numero de estudios al respecto.

Un segundo grupo de estudios se ha centrado en analizar las características de la personalidad de los alcohólicos, bien utilizando datos de archivo (métodos longitudinales), bien revisando datos de informes sobre la personalidad de los alcohólicos, o bien a través de los estudios de sujetos de alto riesgo (hijos biológicos de alcohólicos varones, o bebedores jóvenes). Por medio de ellos se trataba de analizar las características de personalidad más relevantes de los sujetos con dependencia al alcohol, aunque esto

También conlleva inconvenientes, ya que a veces no se incluyen resultados de tests estandarizados, o se omiten diversos datos que hacen referencia a la información topográfica d la conducta de bebida.

En tercer lugar, muchos otros estudios han tratado de analizar los efectos del consumo y abuso de alcohol sobre la personalidad de los sujetos. Según esta teoría, el rol desempeñado por las características de personalidad ha experimentado cambios a lo largo del tiempo. Unas veces se ha considerado como que no afectaba nada al alcohólico, y otras, en cambio, ha pasado a ser la causa exclusiva del alcoholismo. Por ultimo, dichas características de personalidad pasaron a ocupar un rol tan relevante en la etiología del alcoholismo como los factores biológicos, los factores psicológicos o las influencias ambientales.

Ya en la década de los años 40 y 50 aparecieron varias referencias el concepto de “personalidad alcohólica”. En estos trabajos se sugería la idea de que los alcohólicos tenían una personalidad única, y que ésta era una razón suficiente para que el alcoholismo tuviera lugar. En contraste con el punto de vista anterior de comienzos de siglo (en el que el alcoholismo no estaba relacionado con la estructura de la personalidad), esta “personalidad alcohólica” atribuía a la personalidad la causa exclusiva del alcoholismo.

De acuerdo con el punto de vista psicoanalítico, la personalidad desempeñaba un papel importante en la etiología del alcoholismo. El alcoholismo, para esta teoría, era causado por los trastornos de la personalidad premórbida, y los alcohólicos deberían realizar cambios importantes y fundamentales en su personalidad para que el tratamiento tuviera éxito. Un nuevo énfasis sobre los factores de personalidad y el concepto de “personalidad alcohólica” tuvo lugar durante los años 40. El desarrollo y evolución del alcoholismo se explicaba entonces como fruto de los conflictos inconscientes originados durante la infancia temprana, bajo la forma de fijaciones o regresiones en los estadios psicosexuales pre-genitales: oral, anal y fálico. De los alcohólicos fijados oralmente en su infancia emergían varias características de personalidad como la dependencia, la inmadurez, la baja tolerancia a la frustración y la incapacidad de demorar las gratificaciones, entre otras.

Otra explicación, menos relevante pero también presente en las teorías psicoanalíticas, es que los alcohólicos masculinos se caracterizan por sus tendencias homosexuales. Es frecuente encontrar referencias en la literatura que señalan que muchos alcohólicos tienen dificultades sexuales, incluyendo dificultades en su orientación sexual.

Otras interpretaciones psicoanalíticas, como la defendida por Menninger (1938), constituyen una variante de la fijación oral, que considera que a causa de sus frustraciones orales, los niños enfurecidos con sus padres, pero incapaces de expresar sus impulsos hostiles, los dirigen hacia ellos mismos, y así el alcohol puede desempeñar una doble función: la de permitir a los alcohólicos gratificar sus ansias orales y gratificar sus tendencias autodestructivas.

Paralelamente, con el fin de identificar estas características de personalidad, se desarrollo un amplio repertorio de pruebas que incluían desde los tests proyectivos, tales como el Rorschach, a los tests objetivos, tales como el MMPI, y una variedad de tests de percepción e interacción de la personalidad, con el fin de distinguir aquellas características de la personalidad de los alcohólicos que eran diferentes de los no alcohólicos. Sin embargo, los intentos por identificar la naturaleza de una única personalidad alcohólica han resultado infructuosos. En realidad, no se ha llegado a un acuerdo sobre la naturaleza exacta de la personalidad del sujeto alcohólico, ni incluso, a si esta existía realmente. El debate todavía continua aunque ha sido gradualmente reemplazado por la propuesta de varios subtipos de personalidad que ayudan a explicar el alcoholismo en diferentes personas en particular.

Durante los años 60 se introdujeron cambios importantes en la investigacion acerca del alcohol y el alcoholismo. En este sentido, mientras que la investigación en el ámbito de esta teoría trataba de administrar gran cantidad de pruebas psicológicas, en un intento de identificar las características únicas de los alcohólicos, la nueva línea de investigación enfatizaba, mediante técnicas experimentales, las motivaciones de las personas hacia la bebida frecuentemente se señalaba, dentro de la teoría del poder, al alcohol como incrementador de poder, considerándose éste como la principal expectativa del alcohol. Así, se trataba de explicar por qué los bebedores varones manifestaban su necesidad de sentirse poderosos dado que habían sido socializados para creer que debían ser poderosos y en ese sentido la bebida constituía una actividad que les ayudaría a satisfacer su necesidad de poder. Posteriormente, esta misma teoría ha sido generalizada por Wilsnack (1974) a las mujeres.

Se ha tratado de comprobar las hipótesis formuladas por esta teoría mediante algunos instrumentos, entre ellos, el test de apercepción temática (TAT). En un estudio llevado a cabo por Wilsnack (1974), se registró de todos los sujetos, las fantasías producidas antes y después de haber bebido en el contexto de una reunión.

Los resultados indican que mientras los varones se imaginaban a sí mismos después de haber bebido, en posición de poder, y de poder ejercer un control sobre los demás, la naturaleza de este efecto dependía de la cantidad de alcohol consumida. Es decir, cuando el alcohol se consumía en pequeñas dosis, se aumentaban las fantasías acerca del poder o del control altruista sobre otras personas, como, por ejemplo, estar en posición de ayudar o enseñar, mientras que si se tomaba en grandes cantidades, las fantasías que aumentaban eran las de carácter sexual o agresivas.

Sin embargo Wilsnack no encontró ninguna evidencia que confirmase que el alcohol aumentase estas fantasías en las mujeres. En este sentido, se encontró que incluso la frecuencia de fantasías por parte de las mujeres acerca de comprometerse en actividades tradicionalmente masculinas disminuía, al tiempo que parecía que aumentaba la frecuencia de fantasías acerca de comprometerse en actividades tradicionalmente femeninas. De nuevo, las diferencias en cuanto al sexo siguen estando presentes en el ámbito de esta teoría.

Otros autores (Rotter, 1966) formulan su teoría sobre el control como una teoría de la expectativa, en la que el control interno, versus el control externo, hacia referencia a las expectativas sobre las probables fuerzas del control de contingencias.

Los enfoques actuales en esta teoría permanecen básicamente idénticos en relación con su punto de vista inicial. Aunque actualmente se concede gran énfasis al funcionamiento del ego de los sujetos alcohólicos (y otros consumidores de drogas), aspecto éste que previamente no se había tenido en cuenta, postulándose que daños producidos en la estructura del ego o los conflictos narcisistas acerca de la autoestima, la autovalía, el poder, etc., serían los que predisponían al alcoholismo.

La recaída es vista desde esta teoría como una recurrencia de la crisis. Generalmente estas crisis son consideradas como el punto en el que convergen los conflictos y los defectos, junto con una particular situación externa y con la disponibilidad de lo que parece ser la solución a los mismos, el alcohol. En tales crisis, la búsqueda narcisista comienza y las posibilidades de intervención desde un punto de vista terapéutico son escasas y no se plantean.


Algunas limitaciones:

Aún cuando esta teoría ha tenido gran difusión entre los clínicos, no obstante son muchas las objeciones realizadas acerca de la interpretación del alcoholismo desde un punto de vista psicoanalítico. Lang (1983) sintetizaba estas objeciones señalando, en primer lugar, que generalmente se ha actuado bajo el supuesto que las dificultades de personalidad están en la base del alcoholismo, premisa ésta que se ha postulado incluso antes de disponer de datos de observación de datos obtenidos con alcohólicos.

Por otra parte, los datos que los psicoanalistas han reunido acerca de la personalidad de los alcohólicos pudieran muy bien estar sesgados, ya que estos datos eran recogidos retrospectivamente de personas alcohólicas con trastornos actuales, y eran obtenidos en el contexto de las sesiones de psicoterapia individual. En tercer lugar, no hay que olvidar que el psicoanálisis es visto como una teoría no científica, ya que los conceptos psicoanalíticos son difíciles, si no imposibles de operativizar, y no ha sido posible por ello comprobar su validez.

Finalmente hay que señalar que dados los repetidos fracasos por encontrar una personalidad que correlacionase con los problemas con el alcohol, el foco primitivo de investigación caracterizado por la búsqueda de esta personalidad alcohólica entre las personas clínicamente diagnosticadas como alcohólicas, ha dejado de considerarse como un objetivo viable.

Los problemas del alcohol no pueden ser atribuidos a una sola causa (el alcohol como algo “demoníaco”, una “personalidad alcohólica”, o la “enfermedad” del alcoholismo), sino a diversas variables que interactuarían en el desarrollo de los problemas del alcohol.

En una reciente revisión de la teoría de la personalidad, se concluye que los factores de personalidad pueden ser considerados como antecedentes, como concomitantes y como consecuentes del uso y abuso del alcohol, pero que, sin embargo, estos factores de personalidad interactuarían con determinantes biológicos (tales como la posible reactividad bioquímica heredada por parte de la persona hacia el alcohol), con los factores ambientales (tales como la presión hacia la bebida) así como con otros determinantes socioculturales (tales como las actitudes acerca de la bebida) que son propios de la cultura en la que el bebedor vive.






Otras teorías importantes que cabe destacar son las siguientes:

Teorías psicopatológicas


En aquellos pacientes considerados como alcohólicos neuróticos, la historia clínica descubre siempre que antes de convertirse en bebedores presentaban ya trastornos de personalidad.

Los rasgos más constantes pueden agruparse de la siguiente forma: inmadurez afectiva, incapacidad para asumir responsabilidades, incapacidad para superar las dificultades y establecer contactos sociales efectivos, deseo de evasión, pasividad, dependencia y ansiedad.

Según estas teorías, se trata realmente de síntomas conflictivos neuróticos cuyo desglose por los diferentes autores, y, según el modo de abordarlos, pueden esquematizarse de la siguiente forma:

Trastornos de asexualidad.

Las condiciones anormales de educación resultantes de un clima familiar anómalo.

Otro enfoque posible sería el estudio de los mecanismos psicológicos, estudio integrado por cinco tendencias que de forma aislada o asociados, abocarían a la dependencia. Estas son: imitación, compensación, derivación, autoagresividad e impulsividad mórbida.

En 1951, Wexberg distingue entre factores patogénicos funcionales y factores patoplásticos constitucionales. Se hallarían en intrincada convivencia y las características patoplásticas serían muy influenciables por los factores del medio. El mecanismo patogénico invocado estaría constituido por una tolerancia anormalmente baja para las frustraciones. Ello no sería específico de la personalidad pre-alcohólica sino que estaría también en diferentes tipos de neurosis ó psiconeurosis, pero combinado con los factores patoplásticos, en circunstancias propicias, haría que se adquiriera el alcohol como síntoma y después como enfermedad.

Estudiando los mecanismos de producción de apetencia por el alcohol, Ullman señala que los factores psicológicos no bastan por sí solos y exigen tres condiciones para que tal dependencia se establezca:

Motivación emocional intima en relación con las significaciones culturales del hecho de beber.

Haber bebido en situaciones de estrés.

Ingestión cuantitativamente suficiente de alcohol para producir un efecto sedante que relaje las tensiones.

Teorías fisio-patológicas

TEORIA ALERGICA:

Representa la más antigua tentativa de explicar el alcoholismo. Postula la presencia de un factor humoral específico, aunque no determina que es lo que sensibilizaría al enfermo. Esta teoría fue rechazada por no haberse podido objetivar.

En la actualidad, se ha retomado esta teoría debido a los avances de la bioquímica. Hay múltiples razones que exigen una reconsideración no como una enfermedad alérgica pero sí como sensibilización consecutiva de una desregulación metabólica generadora de la Dopamina.

TEORIA GENETROTROFICA:

Un déficit nutricional inicial, relacionado con factores hereditarios y del medio serían los responsables del alcoholismo. Esta hipótesis no ha sido demostrada empíricamente.

C. J.J.SMITH:

Considera el alcoholismo como una enfermedad metabólica especial vinculada a un déficit corticosuprarrenal consecutivo a un trastorno hipofisario por defecto. Teoría que ha tenido muchos errores metodológicos. Esta teoría no ha sido demostrada empíricamente.

HERENCIA Y ALCOHOLISMO:

Tras muchas hipótesis se llegó a la conclusión de que si existía una conexión, ésta era sólo relativa y que difícilmente podría desglosarse de la trascendencia de factores sociales y ambientales.

1.4. TEORIAS TRANSACCIONALES

Estas teorías gozan actualmente de bastante popularidad. A grandes rasgos se basan en la hipótesis de que el inicio del alcoholismo y su persistencia se deben a problemas de comunicación, que se agudizan conforme la edad avanza. Tal como señala Steiner, es como si el hecho de emborracharse fuera un juego en sí mismo que sirve de refuerzo positivo al alcohólico.

Según esta teoría, el alcoholismo es una forma de interacción entre el alcohólico y su familia, que utilizan el alcohol y sus consecuencias como una excusa para su comportamiento. Como resultado, pueden producirse una serie de mensajes con doble sentido (por ejemplo, se le dice al alcohólico que no beba pero se deja cerveza en la nevera), se delegan las responsabilidades familiares y siempre se cuenta con una excusa válida (por ejemplo, “lo hice porque estaba borracho”).

De esta forma, se crea un circulo vicioso que refuerza el consumo de alcohol. Por esto, una de las consecuencias paradójicas es que cuando el alcohólico deja de beber, el núcleo familiar pierde cohesión y es necesario establecer nuevas reglas para que dicha familia pueda sobrevivir.

1.5. FACTORES BIOLOGICOS

Antes de comenzar con las hipótesis planteadas en este apartado hay que advertir el peligro de intentar establecer relaciones causa-efecto, ya que las diferencias fisiológicas entre alcohólicos y no alcohólicos pueden ser consecuencia de la ingestión prolongada de alcohol, y no su causa.

Los enfoques etiológicos se dividen en aquellos que estudian los cambios fisiológicos y en los que se ocupan de factores genéticos.

Alteraciones fisiológicas:

Los alcohólicos presentan muchas alteraciones fisiológicas, lo cual no es sorprendente si consideramos los efectos del alcohol sobre todo el organismo y el deterioro que produce la ingestión prolongada de alcohol y una dieta deficiente.

Una de las hipótesis más interesantes se refiere a la posibilidad de que el alcoholismo induzca en el cerebro de ciertos individuos la producción de una sustancia similar a la morfina, la cual, a su vez, sería responsable de la adicción alcohólica. Según esta teoría el acetaldehído (principal producto resultante de la descomposición del alcohol) induce, en presencia de una catecolamina, la formación de un grupo de sustancias, las tetrahidroisouinolinas (THQ), o bien reacciona con la serotonina para dar un beta-carbolino como el salsolinol.

Los datos experimentales parecen confirmar esta teoría, ya que la orina de los alcohólicos contiene salsolinol, lo que indica que estas sustancias se pueden sintetizar “in vivo”. Además, la experimentación animal demuestra que la inoculación de pequeñas dosis de estos compuestos en el cerebro induce a beber alcohol a los animales que antes rechazaban incluso las mezclas más diluidas. Sin embargo los datos existentes en la actualidad nos permiten confirmar que esta reacción se produzca a niveles significativos en los seres humanos. No obstante, esta teoría ha servido para impulsar la investigación en el ámbito bioquímico en relación con las causas del alcoholismo.

Últimamente ha aparecido una teoría que se basa en la observación de que los alcohólicos presentan alteraciones en el metabolismo de los azúcares. Después de muchos años de beber, los alcohólicos pueden presentar trastornos hepáticos y pancreáticos que, a su vez producen alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono. Los análisis ponen de manifiesto dichas alteraciones, pero no es posible demostrar su relación con el inicio del alcoholismo. Para verificar esta hipótesis sería necesario estudiar a un grupo de pre-alcohólicos y examinarlos antes de que empezaran a abusar del alcohol. Los datos preliminares no revelan diferencias entre los hijos de alcohólicos y los grupos control en cuanto al metabolismo de los hidratos de carbono.

Se han propuesto otras teorías. Ciertos investigadores han señalado las alergias alimentarias como posibles responsables del desarrollo del alcoholismo. De nuevo, surge la cuestión de que en los alcohólicos crónicos la reacción alérgica al alcohol o a sus derivados puede ser consecuencia del consumo abusivo de alcohol y no su causa inicial. Las insuficiencias endocrinas también han sido objeto de especulación etiológica: por ejemplo, las insuficiencias adrenales detectadas en los alcohólicos. Pero no se puede afirmar que sean su causa por el mero hecho de aparecer relacionadas con él.

El problema de los planteamientos biológicos que acabamos de citar radica en que tienen que ser evaluadas en los alcohólicos crónicos cuando es imposible establecer una relación causa-efecto. Sin embargo, constituyen áreas de estudio muy importantes para el futuro y, si es posible, habrá que aplicarlas a individuos jóvenes con predisposición al alcohol pero aún no alcohólicos.

Factores genéticos:

La relativa facilidad con que se pueden estudiar las posibles influencias genéticas en el alcoholismo y la gran cantidad de investigaciones al respecto permiten tratar estas hipótesis de forma más amplia que las anteriores.

Nunca se ha podido probar que los factores genéticos sean la causa única del alcoholismo pero sí que parecen ser un factor coadyuvante.

Modelo medico

El alcoholismo es una enfermedad en la que se distinguen cuatro fases consecutivas: prealcohólica prodrómica, decisiva y crónica. La conceptualización del alcoholismo como una enfermedad permite centrarse en las complicaciones médicas que trae consigo el alcoholismo. Sin embargo, da lugar a todos los problemas propios de considerar los trastornos mentales como enfermedades:

El sujeto es un paciente (rol pasivo).

La sociedad queda libre de toda responsabilidad ante el problema, el individuo es el único culpable.

Este modelo incluye los conceptos de: ansia: deseo de consumir alcohol; pérdida de control: incapacidad para resistir el deseo de consumir (consumo compulsivo continuo).

El consumo de una copa provoca un incremento del ansia que a su vez da lugar a la pérdida de control voluntario del sujeto sobre el alcohol.

1.6. MODELO DE PREVENCION DE RESPUESTAS

Se entiende por recaída: el restablecimiento, después de un periodo de abstinencia, de la conducta adictiva, de los pensamientos y de los sentimientos. La recaída no es un indicador de la motivación que tiene un sujeto hacia el abuso de alcohol sino que se define como una falta que puede corregirse.

Marlatt (1993) crea un programa de autocontrol diseñado para enseñar al sujeto a anticipar y afrontar las conductas de recaída en el marco del cambio de las conductas adictivas.


En resumen, se han aplicado multitud de enfoques para tratar los diferentes aspectos del comportamiento de los alcohólicos. Aunque todas estas teorías tienen su fundamento y probablemente nos hayan ayudado a entender mejor el problema, no lo explican en su totalidad. Este conjunto de teorías vuelve a poner de manifiesto la dificultad que supone determinar la etiología del fenómeno y las múltiples interrelaciones que existen entre los factores causales, de forma que no consiguen determinar una causa única del alcoholismo.